Indien u als cliënt, verwant of wettelijk vertegenwoordiger een klacht in wil dienen in het kader van onze klachtenregeling, dan kunt u hiervoor ons formulier gebruiken.
Betrokken cliënt:
Aanhef
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres
Indicatie
Anders
Verwant of wettelijk vertegenwoordiger:
Wordt de klacht ingediend door een verwant of wettelijk vertegenwoordiger?
Klacht indienen namens iemand anders.
In situaties waarin de cliënt handelingsonbekwaam is, kan de wettelijk vertegenwoordiger uit zijn of haar naam een klacht indienen zonder machtiging. In alle andere gevallen moet een vertegenwoordiger gemachtigd worden om een klacht in te mogen dienen.
Indien dit speelt nemen wij na het indienen van de klacht contact met u op.
Gegevens verwant of wettelijk vertegenwoordiger:
Aanhef
Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tot cliënt
Anders:
Klacht:
Omschrijving klacht(en)
Geef per klacht de datum/periode van de gebeurtenis aan.
Geef per klacht de achternaam, de voornaam of initialen, de functie en de werkplek van de beklaagde aan.
Heeft u andere acties ondernomen? (Bijvoorbeeld: is de klacht besproken met een betrokkene of neergelegd bij een andere instantie.)
